慢乙肝防治策略,新指南更积极慢性乙型

　年底，酝酿已久的《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》（以下简称“新指南”）正式颁布，新指南在乙肝预防和治疗方面都有变化，尤其是乙肝治疗指征进一步放宽。因此，临床医师需要尽快熟悉新的指南给患者进行新的疾病宣教，并根据患者的实际情况调整治疗和随访策略。预防策略

关于乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或阴性的母亲所生的新生儿疫苗接种程序，年版指南已经有明确的推荐意见，新指南则进一步完善了对HBsAg不详母亲所生早产儿、低体质量儿的接种建议：推荐此类新生儿在出生12小时内尽早接种第1针乙型肝炎疫苗和乙肝免疫球蛋白，满1月龄后，再按0、1和6个月程序完成3针乙型肝炎疫苗免疫。也就是说，对于HBsAg不详的母亲所分娩婴儿需要按照HBsAg阳性母亲处理。

母婴阻断方面，新指南建议对HBVDNA＞2×IU/ml孕妇在怀孕24～28周时进行抗病毒治疗，而年版指南则建议孕妇在HBVDNA阈值是＞2×IU/ml时候才需要通过抗病毒治疗（富马酸替诺福韦酯或替比夫定）来提高母婴阻断的成功率。笔者认为，更积极的预防策略将会进一步提高母婴阻断的成功率。

对于意外暴露HBV者，新指南增加了伤口处理的推荐意见：在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再用0.9%氯化钠溶液冲洗伤口，然后用消毒液处理。其他关于检测、疫苗接种和免疫球蛋白的接种方案等推荐意见没有变化。

乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性的人群都是潜在的HBV易感人群，为了进一步减少HBV感染风险，新指南鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时，都应该进行HBsAg、乙肝病毒核心抗体（抗-HBc）和抗-HBs筛查；对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤（化学治疗或放射治疗）或免疫抑制剂或直接抗丙肝病毒（HCV）药物治疗者、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者，筛查HBsAg、抗-HBc和抗-HBs均阴性者，建议接种乙型肝炎疫苗。通过这样的措施，可以进一步提高疫苗接种覆盖率，减少乙肝的易感人群。

抗病毒治疗

年版指南对于慢性乙型肝炎患者的治疗标准是需要满足两个条件：乙肝e抗原（HBeAg）阳性的检测HBVDNA＞2×IU/ml，而HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者HBVDNA＞IU/ml，丙氨酸氨基转移酶大于2倍正常值上限。

新指南则修订为：

只要有HBVDNA阳性和转氨酶异常就需要抗病毒治疗，但是前提需要排除其他原因引起的肝功能异常，因为临床上部分慢性乙型肝炎患者的肝功能异常原因可能是脂肪肝、酒精性肝损伤或者药物性肝损害。这种更积极的抗病毒治疗理念，基于几年来的基础研究和临床实践发现抗病毒治疗可以减少乙肝患者发生肝纤维、肝硬化和肝癌的风险，同时也是基于核苷类抗病毒药物的大幅度降价现况，可以让更多感染者有能力接受长期的抗病毒治疗。

另外，以往抗病毒治疗指征比较严格的另一个原因是抗病毒药物长期使用存在耐药风险，所以新指南强调应该选择强效、低耐药的抗病毒药物，例如恩替卡韦（ETV）和富马酸替诺福韦酯（TDF）或者富马酸丙酚替诺福韦片（TAF），而不再推荐原来的拉米夫定、阿德福韦酯等药物。对于正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用强效、低耐药的药物以进一步降低耐药风险。

对于肝功能正常人群来说，如果有肝硬化或肝癌家族史者就属于高危人群，且此类人群若年龄在30岁以上、HBVDNA阳性，即使转氨酶正常也建议进行抗病毒治疗。版指南对这类人群是建议先做无创性肝纤维化或肝穿组织学检查，再决定是否治疗；而新指南则直接建议抗病毒治疗，因为这些患者确实是发生肝硬化和肝癌的高危人群，需要更积极的抗病毒治疗来降低患病风险。

年龄在30岁以上，但是没有家族史的人群，如果转氨酶正常但HBVDNA阳性，新指南建议进行无创性肝纤维化评价或者做肝穿组织学检查，以评估是否需要治疗。如果肝穿组织学检查提示显著炎症和（或）纤维化（≥G2S2）也需要进行抗病毒治疗。

此外，对于有慢性乙型肝炎相关肝外表现的人群，例如HBV相关性肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变，同样也是只要HBVDNA阳性就需要进行抗病毒治疗，不需要看转氨酶水平。

慢性乙型肝炎患者如果合并丙型肝炎病毒感染，当需要使用直接抗病毒药物（DAA）治疗丙型肝炎时，只要有HBsAg阳性，就需给予核苷类似物抗病毒治疗以预防乙肝病毒的再激活。

HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者、失代偿期肝硬化患者，只要有HBsAg阳性就建议应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗。另外，新指南也建议对于HBV相关肝细胞癌患者和因HBV相关感染进行肝移植的患者，只要HBsAg阳性就建议应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗。

总而言之，新指南对于乙肝预防和治疗均给出了更积极的建议，临床医师应该及时掌握指南更新的要点，为患者制定更合理的治疗和随访策略。

参考文献：

1慢性乙型肝炎防治指南（年版）

2慢性乙型肝炎防治指南（年版）

文章来源：肝病快讯

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